新規入会フォーム

  • この新規入会フォームより送信いただく、個人情報の取り扱いにつきましては細心の注意を払っております。
  • お預かりしたお客様の情報は本人様へのお問い合わせ内容についてのご返答や情報のご提供の目的であり、他の目的に使用することはございません。詳しくは「プライバシーポリシー」をご覧ください。
  • *印の付いている項目は必須となっております。漏れなくご記入ください。
  • 英数字は半角での記入をお願いいたします。
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※ 但し、こちらが金銭的損害を受けた場合は損害金額とともに公開いたします。(お金も時間もかかるので、法的措置はとりません。)
※ 代金引換注文をして受け取られず戻された場合送料・手数料など(こちらで負担した金額)を請求いたします。(請求後1週間以内に振込まれない場合に損害を受けたことになります。)
(銀行振込のご注文での無断キャンセルは問題ありません。金銭的損害はないので!)
※ 入会された場合は同意されたものとみなします。

印の付いている項目は必須となっております。漏れなくご記入ください。
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※ 英数字は半角での記入をお願いいたします。
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フリガナセイメイ
年齢(18歳未満不可)
郵便番号 100-1000
都道府県
市区郡町村 横浜市上北町
番地 3-24-555
ビル名 通販ビル4F
電話番号 1000-10-1000
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